洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

　　第一条 为建立健全我市医疗保障体系，解决城镇居民基本医疗问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险遵循低水平、广覆盖，群众自愿、政府引导，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

　　城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予适当的补助。

　　参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金全部用于建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金），不建立个人账户。医保基金用于参保居民的住院和门诊大病医疗（特殊疾病门诊）支出。

　　第三条　本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括职业高中、中专、技校学生、中小学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　第四条 应由市、县两级负担的城镇居民基本医疗保险财政补助资金分别由市、县两级财政列入年度预算。

　　第五条 劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施；财政部门负责财政补助资金的安排、拨付和医保基金的监督工作；审计部门负责对医保基金收支和管理情况进行审计；卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对定点医疗机构的监督管理；药品监督部门负责城镇社区卫生服务机构及定点医疗机构的药品、医疗器械的质量监管；公安部门负责城镇居民的户籍认定；民政部门负责城镇居民最低生活保障对象的身份认定；残联负责残疾人员的身份认定；教育部门协助做好在校学生的登记和参保工作。各部门要按照各自的工作职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　市社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，负责全市城镇居民基本医疗保险基金的运行管理，并做好县（市、区）社会保险经办机构的业务指导工作。

　　各县（市、区）具体负责实施辖区内城镇居民基本医疗保险工作。

　　第六条 本市所属各县（市、区）城镇居民基本医疗保险适用本办法。

　　第二章

　　登记参保、基金筹集和管理

　　第七条 城镇居民参加基本医疗保险，应以家庭为单位整体参保。

　　第八条 城镇居民登记、参保和缴费通过社区居委会办理。

　　第九条 基本医疗保险年度为自然年度。城镇居民基本医疗保险缴费按年度一次性预缴。每年10月1日至11月30日为登记参保和费用缴纳期限。

　　按时足额缴费的参保人员，从次年1月1日起享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇。未在规定的缴费期限内参保缴费的，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　新制度启动当年，低保人员、残疾人员、失业人员和各类学生的登记参保和缴费分别由民政、残联、劳动和教育部门负责；老年人、学龄前儿童和其他非从业城镇居民随家庭参保。居民参保要一次性缴纳2007年第四季度和2008年全年费用。

　　城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费和市、县两级财政补助资金应于每年12月20日前划入医保基金专户。 

　　第十条 筹资标准

　　（一）18周岁以上（含18周岁）的城镇居民每人每年筹资额为180元，其中个人缴纳120元，财政补助60元。

　　（二）低保对象的学生和儿童每人每年筹资额为90元，其中个人缴纳20元，财政补助70元。

　　（三）重度残疾的学生和儿童每人每年筹资额为90元，个人不缴纳，财政补助90元。

　　（四）学生（包括职业高中、中专、技校学生、中小学生、少年儿童）每人每年筹资额为90元，其中个人缴纳30元，财政补助60元。

　　（五）持有“洛阳市城市居民最低生活保障金领取证”并享受城市低保人员、持有“中华人民共和国残疾人证”的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，每人每年筹资额为180元，其中个人缴纳60元，财政补助120元。

　　第十一条 医保基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

　　第十二条 劳动保障部门和财政部门应切实加强医保基金的使用、监督和管理。建立医保基金预警制度，当医保基金达到预警指标或出现超支时，应及时向市、县两级政府报告，由市、县两级政府采取措施予以解决。

　　第十三条 根据经济社会发展和群众收入情况，市劳动保障部门可会同市财政等相关部门，对城镇居民基本医疗保险筹资标准、保障水平和财政补助标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

　　第三章 医疗保险待遇

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险服务管理，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

　　第十五条 居民参保缴费后由市、县两级社会保险经办机构为其核发医疗保险卡，居民凭医疗保险卡到定点医疗机构就诊，结算医疗费用。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内选择确定。

　　除专科医院和急诊外，城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构首诊、双向转诊制。

　　第十七条 参保居民发生符合规定的住院及门诊大病医疗费，除应由个人负担部分外，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

　　第十八条 医保基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以下费用，由参保居民个人负担；医保基金起付标准以上至医保基金最高支付限额以下的费用由医保基金按比例支付。

　　（一）医保基金起付标准

　　三级医院：600元；二级医院：400元；一级医院（社区卫生服务机构）：200元；家庭病床：100元。

　　（二）医保基金报销比例

　　三级医院：50%；二级医院：60%；一级医院（社区卫生服务机构）：70%；家庭病床：50%。

　　第十九条 在一个医疗保险年度内，下列特殊疾病符合规定的门诊医疗费用，医保基金报销50%：

　　（一）慢性肾功能衰竭的透析；

　　（二）恶性肿瘤的放疗、化疗；

　　（三）器官移植术后的抗排异反应治疗。

　　第二十条 在一个医疗保险年度内，医保基金最高支付限额为2万元。 

　　第二十一条 医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由市人民政府另行制定补充医疗保险办法解决。

　　第二十二条 参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

　　第二十三条 　在一个医疗保险年度内，70周岁以上的参保居民第二次及以后住院的，起付标准降低50%。

　　第二十四条　法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参 加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第二十五条 参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付；中断缴费两年以上（含两年）的，其中断参保前的缴费年限不予计算；重新参保缴费的，自下年度7月1日起，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第二十六条 参保居民因人身意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀和其他有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第四章 附则

　　第二十七条 各级政府要加强社会保险经办机构和社区劳动保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

　　第二十八条 市劳动保障部门可根据本办法制定相应的配套政策。

　　第二十九条 本办法自印发之日（９月１７日）起施行。